Final de vida: Ética del final de la vida

Escribía mi maestro, el profesor Diego Gracia, sobre los confines de la vida humana y esta idea es básica si se quiere abordar la ética del final de la vida. Pero es preciso antes aclarar que los confines refieren tanto al final, como al principio de la misma. Veámoslo: cuando pensamos en el ser humano vivo, lo hacemos desde la lógica de grupos o de clases y desde ella incluimos aquellos elementos que siguiendo determinados criterios entendemos que están dentro de la misma.  En este caso, hablamos de la “clase ser humano” tanto para referirnos al niño como al anciano, pasando por el adulto y el joven. El grueso de la clase, por decirlo de alguna manera lo reconocemos enseguida. En el día a día, no tenemos dudas en incluir en el concepto “ser humano” a la mayor parte de los seres humanos con los que nos relacionamos.  Pero en la lógica de clases, se puede entrar y salir, y por ello,  la dificultad consiste en determinar ¿en qué momento se entra y en qué momento se sale de la “clase ser humano vivo”? o, lo que es lo mismo, ¿en qué momento empieza la vida del ser humano, y en qué momento termina?

Mi profesor usaba el ejemplo del ring fuertemente iluminado en su centro. Los que están en él, se distinguen bien, los que están fuera, próximos a la iluminación también. Pero los que están más alejados, en los confines, apenas los distinguimos y no podemos decir con absoluta certeza si son o no son del mismo grupo. Podrían ser muñecos, o sombras, o cualquier ilusión que no correspondiera a la clase “ser humano vivo”.

El momento de entrar en esta clase, el que te da la categoría de ser humano (el confín de inicio) lo asociamos a los cuestionamientos éticos del principio de la vida, esto suscita preguntas del tipo: ¿en qué momento podemos asegurar que el producto de la fecundación es un ser humano? Intuimos debates que giran en torno a la reproducción asistida, y recordamos polémicas de hace no tanto tiempo acerca de qué hacer con los embriones sobrantes, ¿se pueden utilizar para investigar?, y por supuesto el debate en torno al aborto. En este, además, ambos confines están muy próximos y nos lleva a formular por fin la pregunta del millón:

¿Qué características definitorias y necesarias tiene el ser humano?

Si respondemos siguiendo a Kant, que la razón es lo que nos define y distingue. Enseguida alguien nos dice que qué pasa cuando un niño nace anencéfalico, sin cerebro, sin posibilidad por tanto de disponer de racionalidad, o si cuando paseas tranquilamente una maceta te cae dese muy alto y te destroza el cráneo y su contenido, privándote para siempre de tu capacidad racional. ¿ya no eres un ser humano?, o qué pasa si esta pérdida de la razón sucede poco a poco, por culpa de una enfermedad neurodegenerativa o de un tumor cerebral, que implica además pérdidas de la propia identidad.  Si entendemos la pregunta inicial: ¿en qué momento se entra en la clase ser humano vivo? Cabe también la pregunta:

¿En qué momento el ser humano vivo sale de esta clase?

Esto es trascendental, y nos sitúa de lleno, en los confines del final. Es fácil asumir que no tenemos las mismas obligaciones con un ser humano vivo que se encuentra en estado vegetativo irreversible,  que con un cadáver. Precisamos por eso una definición de muerte lo más clara y reconocible posible. Entra aquí el gran tema de los trasplantes y de la limitación de medidas de soporte vital. No en vano, la definición de muerte cerebral se acuñó allá por los años sesenta del siglo pasado cuando la medicina comenzó a disponer de terapias que podían mantener con vida a una persona conectada a máquinas que permitían la circulación y la ventilación de manera artificial. Recordemos que las primeras UCIS se llenaron pronto de pacientes que no iban a recuperarse, pero a los que tenían que seguir asistiendo ya que hasta entonces el único signo claro de muerte era la parada cardio-respiratoria. Esta noción precisó ampliarse para asumir que la muerte puede llegar por una doble vía, la parada cardiorrespiratoria o la muerte cerebral, y tanto de una forma como de otra, si no hay respuesta encefálica, está muerto. Se sabía, por la experiencia en la clínica, que algunas personas con lesiones cerebrales absolutas por un traumatismo, el corazón, por un corto periodo de tiempo seguía latiendo, y  en ese impasse si se le practicaba una reanimación cardiopulmonar, luego se podía conectar a una máquina y mantenerlo en una situación indefinida. ¿estaba vivo o estaba muerto? Fue necesario un consenso para definir lo que conocemos como muerte cerebral.

Es fundamental entender que hablar de la muerte, como todo en la bioética, no es hablar de un momento, sino de un proceso. Ya decían los griegos que el ser humano va muriendo poco a poco y determinaban el “ultimo moriens” en la cavidad torácica, donde radican las funciones vitales. Fundamental, por tanto, la idea de proceso, pero también es importante poder determinar con certeza la muerte lo antes posible para poder enterrar a quien ha fallecido. Siendo puristas, solo hay certeza de muerte con la descomposición celular, pero ninguna civilización ha soportado esperar a ello para despedirse de sus muertos, y desde luego, sería inviable la posibilidad de donación. Es claro, que para extraer los órganos a un ser humano, debe estar fuera de la clase, pero, como se viene diciendo son conceptos complejos que han precisado una larga evolución histórica para que la ciencia los asuma. Es muy difícil hacerlos comprensibles en la realidad de la clínica, ante el sufrimiento de una familia que tiene a su ser querido conectado a una máquina… Se necesita abordar estos temas con mucha delicadeza y en los lugares y momentos adecuados. Gran tema…

Aún hay más, mucho más, todas aquellas que giran sobre las enfermedades terminales. El paso de la terapia curativa a la paliativa. ¿Cuándo y cómo comunicar noticias infaustas y cómo proteger a los afectados del dolor que esto conlleva? Balancear la necesidad de entender que es un proceso, que precisa tiempo, cuidando los momentos y las transiciones con la importancia de permitir a los afectados tomar decisiones. Huir del paternalismo, pero sin caer en una autonomismo igual o más peligroso.

Y ya por fin, el gran tema de la eutanasia.

Si he dejado este tema para las últimas líneas ha sido porque es la primera cosa que cualquiera piensa al hablar de bioética del final de la vida y, a mi entender, debe abordarse con una perspectiva amplia. No es el único tema y parece que lo sea. Antes de abordarlo, es preciso entender algo de los confines y a partir de aquí, es preciso aclarar los términos. No todo es eutanasia. Hay muchos escenarios próximos a ella que no lo son y que requieren atención. No podemos hablar de todo, a la vez, pero al menos si distinguir lo que es, de lo que no es eutanasia.

No es eutanasia cuando una persona ha fallecido (muerte cerebral) pero se mantiene conectada a una máquina porque es candidata a ser donante y una vez realizado el procedimiento se desconecta. No es eutanasia cuando una persona rechaza un tratamiento (transfusión de sangre o de hemoderivados) y a consecuencia de ello, fallece. Tampoco cuando se van retirando medidas fútiles que alargan la vida pero que no van a curar totalmente y se realizan limitaciones o adecuaciones de tratamiento. Ni es eutanasia cuando se asume que como efecto indeseado, adelantaremos la muerte a una persona que precisa una sedación porque no tenemos otra medida de controlar un síntoma incoercible (dolor, disnea o muchos más…). Y por último, no es eutanasia, facilitar la muerte por compasión, a una persona que no es capaz de pedirla de manera totalmente competente, es decir, con total consciencia porque ha perdido su raciocinio, por mucho que nos duela ver su deterioro y sufrimiento.

Son muchos los temas que se agrupan en el confín final, pero debemos empezar por el principio. Entender los conceptos y asumir la enorme complejidad para desde el respeto, ayudar a tomar decisiones prudentes y razonadas. Buscar la excelencia es una exigencia de la ética profesional, y especialmente en el trato con las personas que transitan por los confines.

Imagen: “El futuro que quiero cuidar”, de Maddi Goñi. Guipúzcoa. Participante de FotoEnfermería 2022.